Anemia en la enfermedad renal crónica

La anemia es común en pacientes con enfermedad renal crónica y es consecuencia de la mala regulación del metabolismo del hierro y de la eritropoyesis. 

Se ha asociado a un incremento del riesgo de hospitalización, enfermedad cardiovascular, déficit cognitivo y mortalidad. 

La valoración del estatus del hierro es esencial en el tratamiento de la anemia. El hierro es imprescindible por su capacidad de transportar oxígeno por todo el cuerpo. También es un componente esencial de la hemoglobina para la eritropoyesis. 

La anemia puede resultar por niveles bajos de hierro y/o una inadecuada regulación del nivel de hierro como ocurre en la enfermedad renal crónica. 

Se considera que una persona sufre anemia si el nivel de hemoglobina es inferior a 13 g/dl en el hombre y 12 g/dl en la mujer no embarazada. 

En la enfermad renal crónica la anemia es generada por la producción inadecuada de eritropoyetina y/o por una mala regulación de la homeóstasis del hierro (por déficit funcional o absorción disminuida) y por una supervivencia disminuida de los glóbulos rojos. Esto ocurre en el 15-24% de los casos. 

La enfermedad renal crónica se asocia con una balance negativo de hierro debido a una reducción de la ingesta de alimentos, una disminución de la absorción intestinal y pérdidas aumentadas. El deficit funcional es multifactorial, provocando principalmente por un secuestro de hierro por los macrófagos.

Tratamientos – El papel del tratamiento con hierro endovenoso

El tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica es, a menudo, un desafío. En particular, para pacientes con inflamación, diabetes tipo 2 o cáncer. 

En pacientes con insuficiencia cardíaca, la administración de hierro es beneficiosa independientemente de los niveles de hemoglobina.

Sin embargo, la corrección parcial de la anemia con agentes estimuladores de la eritropoyesis es el tratamiento preferido en la enfermedad renal crónica. 

En los casos en los que hay un déficit funcional o absoluto de hierro, el tratamiento con hierro endovenoso u oral es imprescindible. Debido a la pobre absorción intestinal de hierro y/o a la mala tolerancia del tratamiento oral, la administración endovenosa es el tratamiento preferido. 

Los nuevos agentes estimuladores de la eritropoyesis son fármacos orales (HIF-PHIs). Estos agentes pueden ser especialmente útiles en pacientes difíciles de tratar, siendo igualmente efectivos en pacientes con inflamación subyacente. La anemia provocada por la inflamación es prevalente en varias enfermedades crónicas como el cáncer, enfermedades del corazón, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide y enfermedad renal crónica. La anemia de la inflamación es causada por la activación de mediadores del sistema inmune que restringen la absorción de hierro, perjudican la eritropoyesis y disminuyen la supervivencia de los eritrocitos. La inflamación se asocia con un déficit funcional de hierro que ocurre cuando el hierro es secuestrado en órganos y la disponibilidad de este hierro almacenado esta restringida. En pacientes con enfermedad renal crónica, la inflamación puede inducir una pobre respuesta al tratamiento con hierro, particularmente al hierro oral, debido a la reducida absorción intestinal. Se aconseja hierro endovenoso para corregir la anemia si la ferritina es < 500 ng/ml y la saturación de transferrina es < 30%. 

La diabetes es el causa mas frecuente de enfermedad renal crónica. La diabetes se asocia con inflamación generada por los niveles altos de glucosa, el aumento de los niveles de colesterol y la hipertensión arterial. La anemia en la enfermedad renal crónica secundaria a diabetes es más frecuente que en la enfermedad renal crónica no diabética. El déficit de eritropoyetina es considerado uno de los contribuidores al desarrollo de anemia en diabetes. El tratamiento con hierro a menudo es implementado antes que los agentes estimuladores de la eritropoyesis para rellenar los depósitos de hierro y mejorar la respuesta a estos agentes y mantener, así, los niveles de hemoglobina. El tratamiento precoz con estos agentes en pacientes con enfermedad renal crónica se ha asociado a menor hospitalización y menor necesidad de transfusiones de sangre. El tratamiento con empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina ha mostrado que mejora la anemia en estos pacientes. Los inhibidores HIF-PH mejoran el déficit funcional de hierro al mejorar la movilización de hierro de los depósitos. Los datos actuales muestran que mejoran la homeóstasis del hierro a pesar de la inflamación.